An die Eingang: § 85 AuslG

Stadt Musterhausen § 8 StAG

Einbürgerungsbehörde § 9 StAG

§ ________

Ich beantrage die deutsche Staatsangehörigkeit (Einbürgerung):

(Bitte alle Fragen beantworten und zutreffendes ankreuzen)

1.1 Angaben zur Person des Antragstellers:

Familienname: ______________________________________________

Geburtsname: ______________________________________________

Vorname/n: ______________________________________________

Geburtsdatum: ________________ Telefon: ____________________

Geburtsort/Staat: ______________________ / ______________________

PLZ / Wohnort: _______ _____________________________________

Straße, Haus-Nr.: ____________________________________ ________

Familienstand: ledig verheiratet ð seit __________

verwitwet geschieden ð seit __________

getrennt lebend ð seit __________

Mein Ehegatte ________________________________

ðstellt ebenfalls einen Einbürgerungsantrag ja nein

ðbesitzt die deutsche Staatsangehörigkeit ja nein

ðlebt mit mir in häuslicher Gemeinschaft ja nein

Ich war früher schon einmal verheiratet nein

ja 1. Ehe von _________ bis _________, aufgelöst durch _______________

2. Ehe von _________ bis _________, aufgelöst durch _______________

Ich habe Kinder aus früheren Ehen nein

ja, Name: _______________ Geburtstag: ________ Wohnort: ____________

Name: _______________ Geburtstag: ________ Wohnort: ____________

1.2 Folgende Kinder sollen zusammen mit mir eingebürgert werden:

Familienname Vorname/n Geburtstag Geburtsort/Staat Staatsangehörigkeit

____________ ____________ ________ ____________ _______________

2. Staatsangehörigkeit, Wehrdienst, Aufenthaltsgenehmigung:

2.1 Derzeitige Staatsangehörigkeit/en: _______________________________

belegt durch Nationalpaß _________________________

2.2 Ich bin im Heimatland wehrdienstpflichtig ja nein

Ich habe den Wehrdienst geleistet ja nein

Ich bin vom Wehrdienst zurückgestellt / befreit ja nein

2.3 Ich besitze eine

Aufenthaltserlaubnisð unbefristet befristet bis ________

Aufenthaltsberechtigung Aufenthaltsbefugnis, befristet bis ________

Sonstiges: ______________________________, befristet bis ________

3. Bisherige Wohnorte

3.1 im Ausland (Zeiten und Orte, außer Ferien oder Urlaub) keine

von ________ bis _________ in _____________________________

3.2 in Deutschland (Zeiten und Orte)

von ________ bis _________ in _____________________________

3.3 Von den miteinzubürgernden Kindern haben sich länger als 6 Monate im Ausland aufgehalten:

keine

Kind _______ von _____ bis _____ in _________________________

Kind ________ von _____ bis _____ in _________________________

3.4 Ich habe die Absicht, meinen gewöhnlichen Aufenthalt (d.h. den Schwerpunkt meiner Bindungen,

insbesondere in familiärer und beruflicher Hinsicht) auch in der Zukunft in Deutschland beizubehalten

nein, Gründe: _______________________________________________

_____________________________________________________________

4. Schulbildung:

4.1 Ich habe folgende Schulen besucht (Schulart, Zeitraum, Staat)

_____________________ von _____ bis _____ in ________________

4.2 Ich habe folgende Berufsausbildung/en: (Ausbildungsberuf, Zeitraum, Staat)

_____________________ von _____ bis _____ in ________________

5. Berufstätigkeit, wirtschaftliche Verhältnisse:

5.1 Ich bin nicht berufstätig Schüler/in / Student/in

selbständig tätig _______________________________

Arbeitnehmer, das Arbeitsverhältnis ist

ð ungekündigt gekündigt zum/befristet bis _________

monatliches Einkommen brutto netto ca. ________€

Ich beziehe Arbeitslosengeld nein ja, seit ___________

Arbeitslosenhilfe nein ja, seit ___________

Sozialhilfe nein ja, seit ___________

Sonstiges: _______________________, seit ___________

5.2 Mein Ehegatte bezieht Einkommen nein

ja ð aus Erwerbstätigkeit Unterhaltsgeld Rente

Arbeitslosengeld Arbeitslosenhilfe Krankengeld

Sonstiges _____________________

in Höhe von monatlich ca. __________€

5.3 Einkommen der gemäß Nr. 1.2 des Antrages miteinzubürgernden Kinder (außer Kindergeld,

Ausbildungsförderung oder Unterhaltszahlungen):

Kind __________ kein Einkommen monatl. _________€

5.4 Gegen mich bestehen Unterhaltsansprüche durch Personen, die nicht zu meiner derzeitigen

Haushaltsgemeinschaft gehören (z.B. geschiedene Ehe- gatten, nichteheliche Kinder, Kinder aus früheren Ehen)

nein

ja,

Anspruchsteller Höhe des Anspruchs Zahlungsrückstand

___________________ ___________ € ja nein

6. Verurteilungen, strafrechtliche Ermittlungsverfahren

6.1 Ich wurde wegen einer Straftat

nicht verurteilt wie folgt verurteilt:

Datum Gericht Straftat

________ _____________ _____________________________________

6.2 Gegen mich wurde in den letzten 3 Jahren eine Geldbuße wegen einer Ordnungswidrigkeit verhängt

nein ja

Datum Behörde Aktenzeichen Höhe der Geldbuße

________ ____________ _________________ __________________

6.3 Gegen mich laufen zur Zeit

keine folgende strafrechtliche Ermittlungsverfahren:

Behörde Aktenzeichen Tatvorwurf

_____________ _____________ ________________________________

7. Aufgabe der bisherigen Staatsangehörigkeit:

Mir ist bekannt, daß die Einbürgerung grundsätzlich eine Aufgabe bzw. den Verlust der bisherigen

Staatsangehörigkeit voraussetzt und daß eine Ausnahme von dieser gesetzlichen Anforderung nur

unter bestimmten Voraussetzungen möglich ist. Sofern ich diese Voraussetzungen für eine

Beibehaltung der bisherigen Staatsangehörigkeit nicht erfüllen sollte, bin ich uneingeschränkt bereit,

meine bisherige Staatsangehörigkeit aufzugeben und die hierfür erforderlichen Schritte zu veranlassen:

ja nein, Gründe: _________________________________________

_______________________________________________________

8. Sonstiges:

Den Erwerb der deutschen Staatsangehörigkeit habe ich früher schon einmal beantragt: ja,

bei _______________________________________ nein

ðDer frühere Antrag wurde von mir zurückgenommen

abgelehnt am __________

9. Bekenntnis zur freiheitlichen demokratischen Grundordnung:

Ich bekenne mich zur freiheitlichen demokratischen Grundordnung des Grundgesetzes für die

Bundesrepublik Deutschland. Insbesondere erkenne ich an:

a. das Recht des Volkes, die Staatsgewalt in Wahlen und Abstimmungen und durch

besondere Organe der Gesetzgebung, der vollziehenden Gewalt und der Rechtsprechung

auszuüben und die Volksvertretung in allgemeiner, unmittelbarer, freier und geheimer Wahl zu wählen,

b. die Bindung der Gesetzgebung an die verfassungsmäßige Ordnung und die Bindung der vollziehenden

Gewalt und der Rechtsprechung an Gesetz und Recht,

c. das Recht auf Bildung und Ausübung einer parlamentarischen Opposition,

d. die Ablösbarkeit der Regierung und ihre Verantwortlichkeit gegenüber der Volksvertretung,

e. die Unabhängigkeit der Gerichte,

f. den Ausschluß jeder Gewalt- und Willkürherrschaft und

g. die im Grundgesetz konkretisierten Menschenrechte.

Ich erkläre, daß ich keine Bestrebungen verfolge oder unterstütze oder verfolgt oder unterstützt habe, die

a. gegen die freiheitliche demokratische Grundordnung, den Bestand oder die Sicherheit des Bundes oder

eines Landes gerichtet sind oder

b. eine ungesetzliche Beeinträchtigung der Amtsführung der Verfassungsorgane des Bundes oder eines

Landes oder ihrer Mitglieder zum Ziele haben oder

c. durch Anwendung von Gewalt oder darauf gerichtete Vorbereitungshandlungen auswärtige

Belange der Bundesrepublik Deutschland gefährden.

___________________, den ________

___________________________

(Unterschrift Antragsteller)

10. Sonstige Erklärungen:

Mit der Auskunftserteilung der für mich zuständigen Finanz- und Sozialbehörden und der

Arbeitsverwaltung bin ich einverstanden.

Die Verwaltungsgebühr für die Einbürgerung beträgt 255 €. Für jedes minderjährige Kind,

das miteingebürgert wird und kein eigenes Einkommen im Sinne des Einkommensteuergesetzes

hat, beträgt die Gebühr 51 €. Auch die Ablehnung oder eine Rücknahme des Antrages sind

gebührenpflichtig (¼ bis ¾ der vorgesehenen Gebühr).

Ich versichere, daß die Antragsangaben richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass

wahrheitswidrige Angaben strafrechtliche Folgen haben können (Falschaussage) und zur

Ablehnung oder Rücknahme einer bereits vollzogenen Einbürgerung führen können.

Ich verpflichte mich, Änderungen der persönlichen oder wirtschaftlichen Verhältnisse

sowie aller Umstände, die für das Einbürgerungsverfahren von Bedeutung sein können

(z.B. Wohnungswechsel, Eheschließung, Einleitung eines strafrechtlichen Ermittlungsverfahrens)

unverzüglich der Einbürgerungsbehörde mitzuteilen.

_________________, den __________

____________________________

(Unterschrift des Antragstellers)

Bei Einbürgerung von Kindern unter 16 Jahren bzw. Miteinbürgerung von Kindern unter 16 Jahren mit

nur einem Elternteil:

Dem Einbürgerungsantrag schließe ich mich an:

_________________, den __________

____________________________

(Unterschrift Sorgeberechtigte/r)

Die vorstehenden Unterschriften wurden vor mir vollzogen.

Gegen die Einbürgerung bestehen – keine – Bedenken.

Bemerkungen: _____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________, den __________

___________________________

(Behördenstempel, Unterschrift)

Zum Einbürgerungsantrag der/des ______________________________________

Sprachkenntnisse

Der Antragsteller

- hat das Zertifikat Deutsch oder ein [ ] ja [ ] nein

gleichwertiges Sprachdiplom erworben

- hat 4 Jahre eine deutschsprachige Schule [ ] ja [ ] nein

mit Erfolg (Versetzung) besucht

- hat einen Hauptschulabschluss oder gleich- [ ] ja [ ] nein

wertigen deutschen Schulabschluss

- ist in die 10. Klasse einer weiterführenden [ ] ja [ ] nein

deutschen Schule (Realschule/Gymnasium

oder Gesamtschule) versetzt worden

- hat ein Studium an einer deutschsprachigen [ ] ja [ ] nein

Hochschule oder Fachhochschule oder eine

Deutsche Berufsausbildung erfolgreich ab-

Geschlossen

Falls keiner der o.a. Anforderungen nachgewiesen ist:

Mit dem Antragsteller ist ein seinem Alter und Bildungsstand entsprechendes

Gespräch

[ ] gut [ ] ausreichend [ ] kaum [ ] nicht möglich.

Der Antragsteller kann einen deutschsprachigen Text des alltäglichen Lebens lesen und

inhaltlich mündlich wiedergeben :

[ ] gut [ ] ausreichend [ ] kaum [ ] nicht möglich

Hindernisse für ein besseres Erlernen der deutschen Sprache

[ ] liegen nicht vor [ ] wurden geltend gemacht (ggf. welche?)

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Festgestellt :

_______________, den ____________ _________________________

(Stempel, Unterschrift)